1. Który preparat antykoncepcji awaryjnej chciałabyś uzyskać?*

2. Data ostatniej miesiączki*

3. Ostatni niezabezpieczony stosunek płciowy odbył się dnia:*

4. Ostatnia wizyta u ginekologa odbyła się dnia ?*

5. Czy chorujesz na choroby przewlekłe (np.cukrzyca choroby serca) lub posiadasz alergie na jakieś leki ?*

Tak

Nie

Proszę wymienić choroby *

6. Czy przechodziła Pani jakieś operacje?*

Tak

Nie

Napisz jakie operacje *

7. Czy chciałabyś/chciałabyś coś ważnego porzekazać?*

Tak

Nie

Proszę wpisać poniżej *

Dane pacjenta

Imię*

Nazwisko*

Adres e-mail*

Telefon*

Adres*

Miasto*

Kod pocztowy*

Twój numer PESEL*

(Obowiązkowe) Przyjmuję do wiadomości, że po wykonaniu usługi, utracę prawo odstąpienia od umowy i niniejszym wyrażam zgodę na wykonanie w pełni zamówionej usługi*

(Obowiązkowe) Oświadczam, że zapoznałam/łe się z polityką prywatności i informacjami dotyczącymi zasad przetwarzania moich danych osobowych zawartych w formularzu w celu udzielenia zamówionego świadczeniamedycznego przez Administratora danych osobowych, spółkę Medi Zone sp. z o.o. z siedzibą w Kowalska 5 / 203, 20-115 Lublin*.

(Obowiązkowe) Oświadczam, że zapoznałam/łem się z Regulaminem i akceptuję jego treść.*

Przejdź do regulaminu. Przejdź do polityki prywatności

Usługa Telemedyczna | („Tabletka Po”)

Pokrewne produkty

Usługa Lekarska | Temat: Zwolnienie L4

Dane pacjenta