1. Nazwa wnioskowanych leków*

2. Ilość opakowań*

3. Czy chorujesz na choroby przewlekłe (np.cukrzyca, choroby serca) lub posiadasz alergie na jakieś leki ?*

Tak

Nie

Proszę wymienić choroby *

4. Czy przechodził Pan/Pani jakieś operacje?*

Tak

Nie

Napisz jakie operacje *

5. Czy jest Pani w ciąży?*

Tak

Nie

Nie dotyczy

6. Dolegliwości i informacje dla lekarza*

Dane pacjenta do E-recepty

Imię*

Nazwisko*

Adres e-mail*

Telefon*

Adres*

Miasto*

Kod pocztowy*

Twój numer PESEL*

Potwierdzam, że zgadzam się i akceptuje Regulamin oraz Politykę Prywatności portalu oraz ich postanowienia. Potwierdzam, że podane przeze mnie dane i informacje są prawdziwe. Korzystam z usługi we własnym imieniu i z własnej woli.

Przejdź do regulaminu. Przejdź do polityki prywatności

E-Konsultacja Lekarska | E-recepta 24h

Pokrewne produkty

Antykoncepcja Hormonalna | E-Konsultacja 24h

Dane pacjenta do E-recepty