1. Nazwa wnioskowanego leku*

2. Ilość opakowań*

3. Data ostatniej wizyty u ginekologa*

4. Czy kiedykolwiek chorowałaś na udar niedokrwienny zawał serca chorobę niedokrwienną serca (dławica piersiowa) migotanie przedsionków inne choroby zastawek serca nadciśnienie tętnicze anemię sierpowatą cukrzycę z powikłaniami naczyniowymi?*

Tak

Nie

5. Czy chorujesz na choroby przewlekłe (np.cukrzyca, anemia) lub posiadasz alergie na jakieś leki ?*

Tak

Nie

Proszę wymienić choroby *

Dane pacjenta do E-recepty

Imię*

Nazwisko*

Adres e-mail*

Telefon*

Adres*

Miasto*

Kod pocztowy*

Twój numer PESEL*

Potwierdzam, że zgadzam się i akceptuje Regulamin oraz Politykę Prywatności portalu oraz ich postanowienia. Potwierdzam, że podane przeze mnie dane i informacje są prawdziwe. Korzystam z usługi we własnym imieniu i z własnej woli. Potwierdzam, że jestem kobietą oraz wnioskuje o lek który został mi przepisany przez lekarza rodzinnego lub lekarza specjalistę i jest stosowany przez mnie przewlekle.

Przejdź do regulaminu. Przejdź do polityki prywatności

Paragraph

Antykoncepcja Hormonalna | E-Konsultacja 24h

Pokrewne produkty

E-Konsultacja Lekarska 24h | Zwolnienie L4

Dane pacjenta do E-recepty