Dane pacjenta

Imię*

Nazwisko*

Adres e-mail*

Telefon*

Adres*

Miasto*

Kod pocztowy*

Twój numer PESEL*

NIP pracodawcy*

Opisz dokładnie i rzetelnie dolegliwości.*

Data zachorowania*

Data wnioskowanego powrotu do pracy*

(Obowiązkowe) Przyjmuję do wiadomości, że po wykonaniu usługi, utracę prawo odstąpienia od umowy i niniejszym wyrażam zgodę na wykonanie w pełni zamówionej usługi*

(Obowiązkowe) Oświadczam, że zapoznałam/łe się z polityką prywatności i informacjami dotyczącymi zasad przetwarzania moich danych osobowych zawartych w formularzu w celu udzielenia zamówionego świadczeniamedycznego przez Administratora danych osobowych, spółkę Medi Zone sp. z o.o. z siedzibą w Kowalska 5 / 203, 20-115 Lublin.*

(Obowiązkowe) Oświadczam, że zapoznałam/łem się z Regulaminem i akceptuję jego treść.*

Przejdź do regulaminu. Przejdź do polityki prywatności

Usługa Lekarska | Temat: Zwolnienie L4

Pokrewne produkty

Usługa Telemedyczna | (Antykoncepcja Hormonalna}

Dane pacjenta